La tuberculose cutanée (TC) est une dermatose infectieuse ubiquitaire, rare dans les pays industrialisés, mais relativement fréquente au Maghreb où elle sévit encore à l’état endémique. Nous rapportons à travers ces deux observations une forme exceptionnelle et déroutante de la maladie.

Cas 1 : une femme de 27 ans, consultait pour des ulcérations gingivales douloureuses, résistantes aux corticoïdes en bain de bouche et aux antifongiques, évoluant depuis 3 ans. À l’interrogatoire, la patiente rapportait en plus la notion de voix rauque avec obstruction nasale bilatérale depuis un an. L’examen de la cavité buccale objectivait des érosions aphtoïdes multiples à fond fibrinopurulent avec un aspect papillomateux du palais. La biopsie de la muqueuse buccale notait des granulomes tuberculoïdes sans nécrose caséeuse pouvant cadrer avec une maladie de Crohn. La fibroscopie œso-gastroduodénale ainsi que la coloscopie étaient normales. La nasofibroscopie réalisée sous anesthésie générale trouvait en revanche une muqueuse laryngée inflammatoire avec des cordes vocales épaissies, une amputation du voile libre, une disparition de la luette et une muqueuse bourgeonnante au niveau du cavum. Le scanner du massif facial avait conclu à un épaississement avec rehaussement de la paroi postérieure du rhinopharynx, latérale droite de l’oropharynx et circonférentielle laryngée glottique et sous-glottique. À l’étage cervicothoracique, des adénopathies cervicales bilatérales et des nodules pulmonaires d’allure infectieuse étaient signalés. La biopsie réalisée au niveau de la muqueuse laryngée mettait en évidence des granulomes tuberculoïdes avec une nécrose caséeuse centrale. L’IDR était phlycténulaire. La recherche de BK était négative. La malade était mise sous antituberculeux pendant 9 mois avec une guérison complète des lésions buccales, laryngées et pulmonaires.

Cas 2 : une femme de 27 ans était hospitalisée pour une éruption génitale vésiculobulleuse, prurigineuse et cuisante évoluant depuis 2 ans, ne répondant pas aux antibiotiques usuels. L’examen général trouvait un patient subfébrile à 38,7°. L’examen cutanéomuqueux montrait des placards érythémato-œdèmateux du pubis et des grandes lèvres, débordant sur la face interne des cuisses, parsemés d’ulcérations suintantes à fond purulent. Il n’y avait pas d’adénopathies locorégionales associées et l’état général était conservé. Un syndrome inflammatoire biologique était objectivé. Les sérologies de la syphilis et VIH étaient négatives. La biopsie retrouvait une infiltration granulomateuse tuberculoïde avec une nécrose caséeuse centrale. L’intradermoréaction à la tuberculine était négative avec une cicatrice de vaccination au BCG qui était présente. Le bilan tuberculeux ne montrait pas de localisation viscérale de la maladie, ni d’immunodépression. Après un traitement de 10 mois, la patiente avait gardé un discret lymphœdème vulvaire asymptomatique.

La tuberculose ulcéreuse orificielle est une forme exceptionnelle de TC. Elle est due souvent à une auto-inoculation à partir de foyers pulmonaires, laryngé, digestif ou urogénital chez des sujets fortement bacillifères. L’homme jeune est le plus fréquemment touché. Les lésions se localisent volontiers au niveau des orifices naturels : narines, bouche, anus et urètre. L’aspect clinique est celui d’ulcérations superficielles, mal limitées, à fond fibrineux et particulièrement douloureuses. Les localisations anales et génitales ont tendance à être végétantes. À la biopsie cutanée, l’infiltrat inflammatoire est massif, non spécifique et peut comporter des BK. Les cultures sont souvent positives. La clinique est souvent déroutante comme chez nos deux patientes. Le diagnostic différentiel peut se poser avec une maladie de Crohn, une maladie de Behçet ou un herpès récidivant.

La TC orificielle bien que rare doit être évoquée devant une symptomatologie traînante et résistante aux traitements symptomatiques, en particulier dans les pays endémiques.